Modulo di preiscrizione da mandare via e.mail. Stampare e presentare in originale il giorno dello stage.

LIBERATORIA PER PERSONE

CAMPUS ESTIVO 2010

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

(il genitore per i minori)

Nome:

*

Cognome:

*

Indirizzo:

*

Città:

*

Telefono:

*

CAP:

*

Data di nascita:

- - *

e-mail:

Genitore di:

*

dichiara di approvare che il minore sopraccitato partecipi al 

CAMPUS ESTIVO AND 2010

dichiara inoltre di aver preso visione del Regolamento 

STAGE, di  accettarne le norme e libera l'  Organizzazione da 

      qualsiasi responsabilità in relazione a fatti che nell’ambito del suddetto stage possano causare danni di alcun genere.

Infine dichiara di rendere espressa autorizzazione alla realizzazione delle 

riprese con la propria presenza in video e in voce e contestualmente 

riconosce il diritto in capo alla Organizzazione – e ai suoi aventi causa – 

di utilizzare il materiale registrato. 

        Richiesta di consenso ex L. 675/96

 Autorizzo l' A.N.P.D. e T. a inserire i miei dati nell’elenco dei partecipanti al CAMPUS ESTIVO AND   per l’invio di informazioni a me riservate.            

Io potrò chiedere in ogni momento di consultare, modificare o cancellare i dati sopraindicati scrivendo all A.N.P.D. e T. ottenendo conferma della esecuzione di quanto sopra.

 

Data ______________             Firma_____________________________

 

 

COMPILARE IL MODULO E INVIARLO A

anpdet@libero.it